消
防
団
員
調
査
票
第 部 年 月 日 1 2 3 4
1 5
2 6
3 7
〒 － 4
1 14
2 15
3 16
4 17
5 18
6 19
第 部 ） 7 20
年 月 日 8 21
㎝ ㎏ 色 色 9 22
1 10 23
2 11 24
3 12 25
1 4 13 26
2 5
3 6 ） ※ 数字をつけて示してある欄では、あてはまる数字を○で囲んで下さい。
）
有 ・ 無
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
㎝
※
サイズ表
別紙参照
有 ・ 無 （ ）
㎝
※ 甲種衣及び制帽については、団長・副団長・部長・副部長のみ記入
※ 機能別団員については、甲種略衣（上衣・ズボン）、ハイネック、編上靴のみ記入 消 防 団
共済保険（公務員等） 船員保険
※ 本調査票に記入された情報は岡崎市個人情報保護条例に定められた利用目的以外には 使用いたしません。
（持病があれば記入：
その他（
役員
住宅の間借り 公営、公団
借家、アパート 持ち家
家族従業者
被用者のない業主（自営業者） 被用者のある業主（自営業者） 被用者（従業者）
住 居 の 種 類
保険業
サービス業
国家公務員 建設業
消 防 団
金融業
その他 家庭内職者
眼 の 色 所 属
現 住 所 ふ り がな
４ ４ ４ 氏 名
平 成 昭 和
自宅電話 携帯電話
年
(マンション名等)
岡 崎 市
勤務先名
勤 務 先 住 所
勤務先所属
血 液 型
Ａ ･ Ｂ ･ AB ･ Ｏ
（Rh ） 生 年 月 日
日
身体特徴
健康保険 健康診断
１年を通じて健康診断を受診していない。
自主的に健康診断を年１回以上受診している。（ 特定健診 ・ 医療機関等 ） 勤務先等で定期的に健康診断を受けている。（１年に 回）
頭髪の色
免 許
資 格 等
そ の 他 の 資 格 等
牽 引 二 大 特 二 大 型 二 中 型 二 普 通 二 普
自 二 中
型
原 付
生 年 月 日 続 柄
就業形態
小 特 大 自 二
氏 名 生 年 月 日 免許の条件等
国民健康保険（岡崎市）
家
族
状
況 同
居
し
て
い
る
家
族
氏 名 続 柄
（有の場合番号に○） 勤務先電話
鉱業
※ 数字及び（ ）内に○を記入 職業区分
健康保険（会社員等） 国民健康保険（他市町村）
※
就業形態については別紙参照
小売業
飲食業
分類不能の産業
防 寒 衣 不動産業
編 上 靴 アポロ キャ ップ
ハイネックシャツ
被
服
等
の
サ
イ
ズ
日本郵政グループ（郵便局・日本郵便・ゆうちょ銀行・かんぽ生命）
地方公務員（ 県・市・町・村 ）
特殊法人等公務員に準ずる職員（ 団体職含む ）
特殊法人等公務員に準ずる職員（ ＪＡ職員 ）
卸売業 その他（ ）
甲 種 略 衣 （ 上 衣 ）
制 帽 甲 種 衣
（ズ ボ ン） 甲 種 衣
（ 上 衣 ）
甲 種 略 衣 （ズ ボ ン）
農業
林業
通信 運輸 熱供給 電気
水道 ガス 製造業 漁業 平 成
拝 命 年月 日
身 長 体 重
月
退 職 年 月 日
自動車運転免許
普 通
け ん 引 大 特 大 型 消 防 団
の 前 歴
無 ・ 有
持 病 の 有 無
所 属 名
